較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2017年12月2日7時(shí)12分，陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦（以下簡稱桑樹坪煤礦）3109切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，涉險(xiǎn)人員15人，其中造成3人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失1395萬元。

 

國家安全監(jiān)管總局、省委、省政府、市委、市政府高度重視，國家煤礦安全監(jiān)察局副局長李萬疆，陜西省人民政府副省長姜鋒等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求：全力以赴搶救被困人員，堅(jiān)持救人第一，科學(xué)制定施救方案，嚴(yán)防次生災(zāi)害，同時(shí)盡快查明事故原因。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司副司長王守龍，陜西煤礦安全監(jiān)察局黨組書記、局長田光雄，省安監(jiān)局局長王昊文，渭南、韓城市委、市政府等領(lǐng)導(dǎo)同志趕赴事故現(xiàn)場指揮組織協(xié)調(diào)救援工作，渭南市人民政府第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并成立搶險(xiǎn)救援指揮部，全力組織事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。

 

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)渭南市人民政府同意，由陜西煤礦安全監(jiān)察局渭南監(jiān)察分局（以下簡稱渭南監(jiān)察分局）牽頭，組織渭南市安監(jiān)局、煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)成立了桑樹坪煤礦“12·2”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)渭南市人民政府派員參加，并邀請(qǐng)渭南市檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，并聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

 

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

 

一、事故企業(yè)相關(guān)情況

 

（一）陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司

 

陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司（以下簡稱韓城礦業(yè)公司)隸屬于陜煤化工集團(tuán)有限公司，公司安全生產(chǎn)許可證號(hào)證：（陜）MK 安許證字〔004003〕，有效期：自2016年7月18日2019年7月18日；營業(yè)執(zhí)照證書編號(hào)：610000100170792，長期有效；公司負(fù)責(zé)人：陳永民，證書編號(hào)：612102196209020573，有效期：2015年8月25日至2018年8月24日。

 

（二）桑樹坪煤礦

 

采礦許可證證號(hào)：C1000002008091120000816, 有效期至2031年2月27日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（陜）MK 安許證字〔104008〕，有效期至2019年07月18日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 91610000922161054G，長期有效；礦長王貴平，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào)：612102196612293731，有效期至2018年11月19日。

 

（三）山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司

 

山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司屬民營企業(yè)，地址：山西省太原市長風(fēng)街705號(hào)，公司安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）JZ安許字[2016]00008741，有效期：2016年12月1日至2019年12月1日；主要負(fù)責(zé)人丁禮濤。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140100692208725B，有效期至2036年7月19日；經(jīng)營范圍：礦山工程承包，機(jī)電設(shè)備安裝，鋼結(jié)構(gòu)工程，隧道、橋梁、公路、鐵路建設(shè)工程，土石方工程。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D214026797，有效期至2021年5月19日，資質(zhì)類別及等級(jí)：礦山工程施工總承包、貳級(jí)。山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司法人代表丁禮濤全面委托金漢文為該公司代理人，授權(quán)期限：2017年1月10日至2018年1月9日，代理人金漢文根據(jù)授權(quán)擔(dān)任韓城礦業(yè)公司桑樹坪煤礦工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程施工管理、投標(biāo)、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，并參加招投開標(biāo)會(huì)議，代理人必須長駐工程施工現(xiàn)場，認(rèn)真履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)。

 

山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司（掘進(jìn)二隊(duì)）承包桑樹坪煤礦井下南一采區(qū)部分巷道掘進(jìn)工程，其中包含3109運(yùn)輸順槽及切眼掘進(jìn)，東禹公司韓城礦業(yè)公司桑樹坪煤礦工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金漢文擔(dān)任桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長。

 

（四）桑樹坪煤礦基本情況

 

桑樹坪煤礦隸屬陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司，位于陜西省韓城市東北方向、韓城礦區(qū)北部，距韓城市直線距離約35km，該礦于1975年開工建設(shè)，1977年12月建成投產(chǎn)，國有重點(diǎn)煤礦，礦井設(shè)計(jì)能力300萬噸/年，核定生產(chǎn)能力165萬噸/年，屬生產(chǎn)礦井。井田范圍由56 個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，井田南北長約13km，東西寬約4km，面積49.1458km2，開采標(biāo)高+480～+140m。井田范圍內(nèi)含可采煤層3層，即2#、3#和11#煤層，均為突出煤層，且2#和11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層。井田采用斜井單水平開拓方式，共布置8 個(gè)井筒（5進(jìn)3回）。全礦井設(shè)一個(gè)水平，上下山開采，主水平標(biāo)高+280m。

 

區(qū)內(nèi)含可采煤層3層，即2#、3#和11#煤層，均為突出煤層。其中3#、11#煤層為全區(qū)可采煤層，2#煤層為局部可采煤層。目前2#煤層已經(jīng)停采，3#煤層為主采煤層，11#煤層作為3#煤層的下保護(hù)層進(jìn)行開采。

 

以鑿開河為界將全井田劃分為南、北翼兩個(gè)采區(qū)，即北一采區(qū)和南一采區(qū)。井下布置有2個(gè)綜采工作面，分別為3312綜采工作面、3110綜采工作面；7個(gè)掘進(jìn)工作面，分別為3317底板瓦斯抽放巷、南一11#煤運(yùn)輸下山、3109切眼、3312二期回風(fēng)巷、3312二期運(yùn)順、北一3#回風(fēng)下山、4321回風(fēng)巷。

 

礦井采用分區(qū)式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。井下原煤運(yùn)輸采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸方式，輔助運(yùn)輸采用蓄電池機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸方式。礦井采用傾斜長壁綜合機(jī)械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。

桑樹坪煤礦井田范圍內(nèi)2#和11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層，3#煤層屬Ⅲ類不易自燃煤層，2#、3#、11#煤層最短自然發(fā)火期分別為63、76、55天；煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型極復(fù)雜，地溫正常，無沖擊地壓現(xiàn)象。

11#煤層賦存情況：11#煤層位于石炭系太原組中下部，為中厚煤層，上距3#煤層間距50.7-58.07m，平均54.4m。下距奧灰?guī)r間距8.73-18m，平均13.4m。工作面煤厚0-3.5m，平均2.4m。

11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層，11#煤層最短自然發(fā)火期為55天；煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

 

（五）事故地點(diǎn)情況

 

事故發(fā)生在南一采區(qū)11#煤層3109切眼掘進(jìn)工作面。3109工作面煤層埋深+270m～+460m，設(shè)計(jì)仰斜上山開采，切眼長度180m，順槽長度1067m。于2017年3月份開始掘進(jìn)，運(yùn)輸順槽已按設(shè)計(jì)掘進(jìn)到位，切眼自3109運(yùn)輸順槽開口，截止12月2日已掘進(jìn)35m。3109切眼設(shè)計(jì)為矩形斷面，凈斷面12.8m2（4.6m×2.8m），采用錨網(wǎng)梁配合點(diǎn)柱支護(hù)，幫部采用錨桿加護(hù)幫竹笆支護(hù)。 3109切眼掘進(jìn)工作面采用對(duì)旋式局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)（見圖1），風(fēng)機(jī)型號(hào)為BDK-NO6.3(2*22KW)，風(fēng)筒規(guī)格為φ800mm，供風(fēng)距離為1400m，風(fēng)機(jī)吸風(fēng)量432m3/min，末端出風(fēng)量362m3/min。

事故區(qū)域的通風(fēng)路線：230運(yùn)輸集中巷局部通風(fēng)機(jī)—3109切眼掘進(jìn)工作面—3109運(yùn)輸順槽—3109上聯(lián)巷—3109運(yùn)聯(lián)—230運(yùn)輸集中巷—回風(fēng)立眼—280專用回風(fēng)巷—4#回風(fēng)斜井。

 

3109切眼掘進(jìn)工作面及順槽內(nèi)安裝有GJC4/100型甲烷傳感器3臺(tái)，未安裝CO傳感器。

 

3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔共設(shè)計(jì)3個(gè)，鉆孔距離巷道底板1m，其中1號(hào)鉆孔距離左幫500mm，左偏14.5°，孔深62m；2號(hào)鉆孔布置在巷道中間，偏角0°，孔深60m；3號(hào)鉆孔距離右?guī)?00mm，右偏14.5°，孔深62m。

 

區(qū)域預(yù)測鉆孔采用ZDY-1200S型全液壓鉆機(jī)施工，鉆機(jī)參數(shù)：額定轉(zhuǎn)矩1200～320N.m，額定轉(zhuǎn)速80～280r/min，鉆頭直徑75mm，鉆桿直徑50mm，鉆桿長度1m。

 

3109切眼及順槽主要設(shè)備：1臺(tái)EBZ-165綜掘機(jī)，1 部SGW-40T 型刮板輸送機(jī)、ZDY-1200S型全液壓鉆機(jī)，2部DSJ-800 型帶式輸送機(jī)、1 臺(tái)BRW-200/31.5型乳化液泵等設(shè)備。

 

二、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及事故類別

 

（一）事故經(jīng)過

 

2017年12月1日21時(shí)30分，掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長盧春民主持召開2日零點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班共出勤13人（跟班副隊(duì)長陳元宏、班長龐雙、輔助工劉得發(fā)、賈書紅等），安排正常掘進(jìn)。班前會(huì)后，掘進(jìn)二隊(duì)跟班副隊(duì)長陳元宏帶領(lǐng)12名工人更衣入井，22時(shí)40分左右，到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，準(zhǔn)備掘進(jìn)的前期工作。

 

1日22時(shí)30分，瓦檢隊(duì)副隊(duì)長郭自安主持召開零點(diǎn)班班前會(huì)，安排何健負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作；安檢隊(duì)隊(duì)長郝延鋒主持召開零點(diǎn)班班前會(huì)，安排安檢員田周水負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作。23時(shí)40分左右，零點(diǎn)班安檢員田周水和瓦檢員何健相繼到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，經(jīng)檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)規(guī)定的允許進(jìn)尺已到位，隨即停止掘進(jìn)二隊(duì)零點(diǎn)班掘進(jìn)工作，并匯報(bào)通風(fēng)調(diào)度，要求零點(diǎn)班按照通風(fēng)調(diào)度的安排施工區(qū)域預(yù)測鉆孔。隨后，陳元宏將零點(diǎn)班工作任務(wù)進(jìn)行了重新安排調(diào)整，安排工人劉得發(fā)和賈書紅配合抽放隊(duì)1名鉆工打鉆，其余人員維修擋車器、接風(fēng)水管路、運(yùn)送材料等。

 

2日0時(shí)30分左右，抽放隊(duì)副隊(duì)長黑永軍（隊(duì)長李存生工傷休假）接到通風(fēng)調(diào)度電話通知：掘進(jìn)二隊(duì)3109切眼掘進(jìn)工作面零點(diǎn)班需要施工區(qū)域預(yù)測鉆孔。黑永軍安排鉆工竇軍到3109切眼掘進(jìn)工作面施工區(qū)域預(yù)測鉆孔（竇軍本應(yīng)上八點(diǎn)班，臨時(shí)叫來上零點(diǎn)班），同時(shí)，要求通風(fēng)調(diào)度通知掘進(jìn)二隊(duì)安排兩名工人配合竇軍打鉆。

 

抽放隊(duì)鉆工竇軍接到副隊(duì)長黑永軍電話，就從家里趕到隊(duì)部，經(jīng)黑永軍安排完工作后，更衣入井。3時(shí)左右，抽放隊(duì)鉆工竇軍到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，當(dāng)時(shí)，掘進(jìn)二隊(duì)工人劉得發(fā)和賈書紅正在移鉆機(jī)。5時(shí)左右，鉆機(jī)安裝調(diào)試好，鉆工竇軍在劉得發(fā)和賈書紅配合下開始施工3109切眼掘進(jìn)工作面2號(hào)區(qū)域預(yù)測鉆孔（賈書紅清理鉆屑、劉得發(fā)接鉆桿）。鉆進(jìn)約3m時(shí)，鉆機(jī)油管脫落，竇軍停鉆進(jìn)行處理，6時(shí)左右，鉆機(jī)修好后，繼續(xù)鉆進(jìn)約3m（共鉆進(jìn)6m），鉆機(jī)出現(xiàn)了壓風(fēng)小、風(fēng)排煤渣不暢、卡鉆（未夾死）等情況。竇軍采用鉆機(jī)反復(fù)正反轉(zhuǎn)解除卡鉆，將孔內(nèi)鉆具退出約2m停鉆。6時(shí)40分左右，竇軍向抽放隊(duì)值班室匯報(bào)鉆進(jìn)過程中出現(xiàn)的異常情況，夾鉆已處理好，準(zhǔn)備與掘進(jìn)二隊(duì)工人一同下班。當(dāng)班瓦檢員何健和安檢員田周水同時(shí)對(duì)工作面安全進(jìn)行了最后一次檢查，均未發(fā)現(xiàn)安全隱患，并將檢查結(jié)果分別向通風(fēng)調(diào)度和礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。瓦檢員何健和安檢員田周水匯報(bào)完后，與抽放隊(duì)鉆工竇軍、掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長陳元宏等最后一批離開3109切眼掘進(jìn)工作面。7時(shí)15分左右，瓦檢員何健和安檢員田周水在3109上聯(lián)巷巷口（第三部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭）等待八點(diǎn)班瓦檢員和安檢員交接班，抽放隊(duì)鉆工竇軍和掘進(jìn)二隊(duì)零點(diǎn)班工人已離開3109工作面全部升井。

 

2日5時(shí)30分，掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長汪順勇主持召開八點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班共出勤25人。班前會(huì)上，汪順勇安排跟班副隊(duì)長汪順寶帶領(lǐng)劉中新、賴貞良等11名工人下井到3109運(yùn)輸順槽施工第六部絞車硐室、檢修刮板輸送機(jī)、接風(fēng)水管路、清理浮煤、灑水消塵和繼續(xù)配合抽放隊(duì)施工區(qū)域預(yù)測鉆孔等工作，其余人員地面干活。6時(shí)30分左右，汪順寶帶領(lǐng)工人更衣入井。7時(shí)40分左右，汪順寶等12人進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽及切眼掘進(jìn)工作面，安排工人朱才興和何生存從切眼口向里接風(fēng)水管路、劉中新和賴貞良在第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾附近施工絞車硐室、其他人員檢修刮板輸送機(jī)、清理浮煤。

 

2日6時(shí)30分，瓦檢隊(duì)書記唐鋒崗主持召開八點(diǎn)班班前會(huì)，安排董軍盈（師父）和李寬喜（徒弟）負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作；安檢隊(duì)班長朱政民主持八點(diǎn)班班前會(huì)，安排安檢員董群忠負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作。7時(shí)30分左右，安檢員董群忠、瓦檢員董軍盈和李寬喜分別與零點(diǎn)班安檢員田周水、瓦檢員何健在3109上聯(lián)巷巷口（第三部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭）交接班。交接班后，安檢員董群忠，瓦檢員董軍盈、李寬喜和掘進(jìn)二隊(duì)電工陸書學(xué)一起去3109切眼掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)處進(jìn)行風(fēng)機(jī)切換試驗(yàn)。試驗(yàn)完成后，安檢員董群忠先行離開進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽。8時(shí)10分左右，董群忠走到3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭附近時(shí)，看見一名工人（董書芳）突然栽倒，他以為是疾病發(fā)作，立即上前將其扶靠到巷道幫部，并詢問了有關(guān)情況，8時(shí)15分，董群忠用3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭附近電話分別向安監(jiān)隊(duì)值班室和礦調(diào)度室匯報(bào)：“3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭有人暈倒了，原因不明。”礦調(diào)度室立即安排董群忠救人，董群忠向3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾打電話，無人接聽，隨即，董群忠向工作面走去，走到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾時(shí)，發(fā)現(xiàn)跟班副隊(duì)長汪順寶帶著H2S防毒面具靠在膠帶輸送機(jī)架子上，用手拍打架子，示意董群忠趕緊去開膠帶輸送機(jī)，董群忠發(fā)現(xiàn)附近還有幾名工人斜躺在巷道內(nèi)，感覺事態(tài)嚴(yán)重，立即呼喊正在切眼內(nèi)接風(fēng)水管的朱才興和何生存趕快撤離，董群忠戴上自救器向外跑，到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處，將皮帶開啟，并用電話把工作面情況匯報(bào)礦調(diào)度室，請(qǐng)求立即救援（8時(shí)35分）。這時(shí)，瓦檢員董軍盈和李寬喜走到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處，董群忠讓他們趕緊檢查是怎么回事，隨后掘進(jìn)二隊(duì)電工陸書學(xué)也走到膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，董群忠讓陸書學(xué)出去開第四部膠帶輸送機(jī)。董軍盈和李寬喜檢查附近瓦斯?jié)舛葹?.26%，繼續(xù)向里走，遇到3名暈倒工人，并將其抬到皮帶上，董軍盈和李寬喜感到身體不適，分別戴上自救器就趕緊向外走出，在第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭扶著董群忠一起向外撤離。陸書學(xué)走到第四部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭后，開啟膠帶輸送機(jī)，拉出1人后，突然停電，自已也感到身體不適，就趕緊往外走，走到風(fēng)門處時(shí)，遇到救援人員。

 

董群忠、董軍盈和李寬喜3人走了幾十米后，董群忠走不動(dòng)了，就停了下來，李寬喜扶著董軍盈繼續(xù)向外走了一百多米，董軍盈也走不動(dòng)了，李寬喜將董軍盈扶到皮帶上，把風(fēng)筒割了一個(gè)口，用風(fēng)吹著董軍盈，自己繼續(xù)向外走，走過第四部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭后，失去知覺，隨后被救援人員救出。

 

（二）事故應(yīng)急救援處置

 

2日8時(shí)49分，韓城礦業(yè)公司救護(hù)大隊(duì)接到調(diào)度室電話通知后，立即命令桑樹坪中隊(duì)、下峪口中隊(duì)和象山中隊(duì)出動(dòng)救護(hù)隊(duì)員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行救援。8時(shí)58分，桑樹坪中隊(duì)2個(gè)小隊(duì)共14人到達(dá)桑樹坪煤礦調(diào)度室，了解事故發(fā)生經(jīng)過、礦井自救情況、井下通風(fēng)、有害氣體、氧氣、溫度、遇險(xiǎn)人員數(shù)量及分布等情況。9時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)員接受事故應(yīng)急救援指揮部命令，入井偵察和搜救遇險(xiǎn)人員。桑樹坪中隊(duì)與隨后相繼趕來的下峪口中隊(duì)和象山中隊(duì)在救援指揮部的指揮下，多批次開展現(xiàn)場勘查，摸清了井下巷道布置、火源位置、有毒有害氣體、遇險(xiǎn)人員分布等情況。

 

2日9時(shí)10分至20時(shí)10分，涉險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)15名遇險(xiǎn)者全部升井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。汪順寶、劉中新、賴貞良3人被送至韓城礦業(yè)公司桑樹坪第二醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。其余12名遇險(xiǎn)者被送至韓城礦業(yè)公司總醫(yī)院救治，均已痊愈出院。

 

搶險(xiǎn)救援結(jié)束后，事故搶險(xiǎn)救援指揮部研究決定，對(duì)3109切眼掘進(jìn)工作面注水滅火。前期準(zhǔn)備工作做好后，12月3日17時(shí)45分，開始向3109切眼掘進(jìn)工作面注水，12月5日11時(shí)，指揮部確認(rèn)火源已被水完全淹沒并熄滅。

 

12月6日8時(shí)，指揮部決定開始排水，至12月11日22時(shí)，排水結(jié)束。

救援過程中，救護(hù)大隊(duì)出動(dòng)3個(gè)中隊(duì)、7個(gè)小隊(duì)，共計(jì)指戰(zhàn)員53人，動(dòng)用大隊(duì)車輛23臺(tái)次，各類主要技術(shù)裝備356臺(tái)件；出動(dòng)公安干警120余人、醫(yī)務(wù)工作者30余人、區(qū)隊(duì)職工120余人，確保了現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援工作高效開展。

 

（三）事故類別

 

本起事故類別是屬火災(zāi)事故。

 

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

 

事故直接原因是：3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔施工過程中，違規(guī)處理夾鉆，孔內(nèi)煤粉與鉆具磨擦產(chǎn)生熱量并積聚，導(dǎo)致孔內(nèi)煤粉升溫，形成陰燃產(chǎn)生大量CO；職工違規(guī)進(jìn)入CO濃度超限區(qū)域作業(yè)。

 

事故間接原因是：

 

（一）礦井安全管理存在漏洞。

 

1.現(xiàn)場安全管理存在漏洞。對(duì)安檢員、瓦檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，在工人進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽及切眼工作面前，安檢員、瓦檢員和班組長未按照《桑樹坪煤礦關(guān)于“三員”采掘工作面安全確認(rèn)制度》的規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn)，安檢員、瓦檢員未按《交接班制度》在規(guī)定地點(diǎn)交接班。

 

2.技術(shù)管理存在漏洞。3109工作面掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程和鉆孔施工安全技術(shù)措施，缺少煤層自燃安全風(fēng)險(xiǎn)管控和預(yù)防應(yīng)急處置措施；未按《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》的規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10m-15m安設(shè)CO傳感器；未按《煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)設(shè)計(jì)建設(shè)臨時(shí)避難硐室，且審批不嚴(yán)。

 

3.礦井安全監(jiān)督檢查不到位。安全管理人員未能排查安檢員、瓦檢員不在規(guī)定地點(diǎn)交接班，安全技術(shù)措施不完善及安全設(shè)施不健全等隱患。

 

4.礦井勞動(dòng)組織不合理?，F(xiàn)場安全監(jiān)督檢查人員與區(qū)隊(duì)工人上下班時(shí)間不一致。

 

5.礦井違反《煤礦重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定將3109工作面掘進(jìn)工程承包給外委隊(duì)伍。

 

（二）職工安全培訓(xùn)教育不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員對(duì)火災(zāi)事故處置能力不足，缺乏對(duì)事故的判斷，未在火災(zāi)事故發(fā)生的第一時(shí)間使用自救器和壓風(fēng)自救裝置開展自救、互救。

 

（三）韓城礦業(yè)公司安全監(jiān)督不到位。未認(rèn)真督促桑樹坪煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)桑樹坪煤礦“一通三防”、安全管理和事故隱患排查治理監(jiān)督檢查不到位。

 

事故性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

 

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

 

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：

 

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

 

1.汪順寶，男，45歲，群眾，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊(duì)跟班隊(duì)長（班長未上班），負(fù)責(zé)12月2日八點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面安全管理工作，進(jìn)入作業(yè)區(qū)域前未進(jìn)行安全確認(rèn)，違規(guī)帶領(lǐng)工人進(jìn)入CO濃度超限區(qū)域作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議免于追究責(zé)任。

 

2.竇軍，男，37歲，群眾，桑樹坪煤礦抽放隊(duì)鉆工，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔施工，未嚴(yán)格執(zhí)行《3109切眼前探孔期間安全技術(shù)措施》規(guī)定，違規(guī)處理夾鉆，導(dǎo)致鉆孔內(nèi)煤粉陰燃，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

 

3.何健，男，43歲，群眾，桑樹坪煤礦瓦檢員，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作，未按規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn),未在規(guī)定地點(diǎn)交接班，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其瓦檢員特種作業(yè)人員資格，給予留用察看處分，處3000元罰款。

 

4.田周水，男，51歲，群眾，桑樹坪煤礦安檢員，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作，未按規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn),未在規(guī)定地點(diǎn)交接班，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其安檢員特種作業(yè)人員資格，給予留用察看處分，處3000元罰款。

 

5.王同利，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)掘進(jìn)二隊(duì)技術(shù)管理工作，3109切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程中無煤層自燃安全風(fēng)險(xiǎn)管控和預(yù)防應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)設(shè)計(jì)臨時(shí)避難硐室，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

6.徐凱，男，28歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)技術(shù)措施的編制工作，監(jiān)測監(jiān)控設(shè)置不到位，未按《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》（AQ1029-2007）規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10m～15m安設(shè)CO傳感器，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

7.金漢文，男，38歲，群眾，山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司委托代理人，桑樹坪煤礦工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，掘二隊(duì)隊(duì)長，全面負(fù)責(zé)工程施工管理工作，履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)二隊(duì)全面工作，區(qū)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者?，F(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

8.黑永軍，男，38歲，中共黨員，桑樹坪煤礦抽放隊(duì)副隊(duì)長（隊(duì)長李存生于2017年11月中旬工傷休假未上班），負(fù)責(zé)抽放隊(duì)的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)鉆工違規(guī)處理夾鉆行為失察，對(duì)本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

9.郝延鋒，男，29歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安檢隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)安檢隊(duì)的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)安檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)3109切眼掘進(jìn)工作面安檢員未進(jìn)行安全確認(rèn)、未在規(guī)定地點(diǎn)交接班行為失察，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記大過處分。

 

10.孫韓軍，男，42歲，中共黨員，桑樹坪煤礦瓦檢隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)瓦檢隊(duì)的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)瓦檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)3109切眼掘進(jìn)工作面瓦檢員未進(jìn)行安全確認(rèn)、未在規(guī)定地點(diǎn)交接班行為失察，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記大過處分。

 

11.王瑞義，男，39歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)部部長，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)技術(shù)管理工作，對(duì)抽放隊(duì)和瓦檢隊(duì)監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

12.郭安峰，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安全副總兼安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作，對(duì)安檢隊(duì)監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

13.蘇宏剛，男，47歲，中共黨員，桑樹坪煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理和“一通三防”工作（通風(fēng)副礦長張杰外出學(xué)習(xí)期間分管工作由其負(fù)責(zé)），現(xiàn)場安全管理不到位，安全技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程審批不嚴(yán)，對(duì)本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

14.周文峰，男，45歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)現(xiàn)場安全隱患排查失察，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

15.郝勇虎，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦工會(huì)主席（原生產(chǎn)副礦長），在擔(dān)任生產(chǎn)副礦長期間，違規(guī)將3109工作面掘進(jìn)工程承包給外委隊(duì)伍，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

16.韓慶福，男，47歲，中共黨員，桑樹坪煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)安全工作，分管掘進(jìn)二隊(duì)，礦井勞動(dòng)組織不合理，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查人員與區(qū)隊(duì)工人上下班時(shí)間不一致，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

17.王貴平，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，礦井安全管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入40%的罰款（王貴平2016年度收入14.125萬元，即5.65萬元）；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

18.范茂奎，男，54歲，中共黨員，桑樹坪煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)工作，協(xié)助礦長抓好全礦安全管理工作，對(duì)本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤銷黨委書記處分。

 

19.王建利，男，53歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司通風(fēng)管理部部長，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦通風(fēng)專業(yè)的技術(shù)和安全管理工作，對(duì)桑樹坪煤礦“一通三防”管理和事故隱患排查不到位，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

20.韓有毅，男，45歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦安全監(jiān)督檢查和安全事故調(diào)查處理工作，對(duì)桑樹坪煤礦安全監(jiān)督檢查和事故隱患排查不到位，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

21.吳杰，男，46歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作，對(duì)桑樹坪煤礦技術(shù)管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其誡勉。

 

22.張懷珠，男，52歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理工作，對(duì)桑樹坪煤礦安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其誡勉。

 

23.劉新民，男，52歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，包聯(lián)桑樹坪煤礦安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

24.屈永安，男，46歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司行政日常全面工作，監(jiān)督管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

25.陳永民，男，56歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司董事長，主持公司黨政全面工作，監(jiān)督管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

建議責(zé)成韓城礦業(yè)公司向渭南市人民政府作出書面檢查。

 

建議渭南市煤炭局進(jìn)一步落實(shí)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任的通知》（陜政辦函﹝2017﹞80號(hào)）文件精神，加強(qiáng)對(duì)韓城礦業(yè)公司及所屬煤礦的監(jiān)管工作。

 

（二）對(duì)事故礦井的處理建議

 

2017年12月2日，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊(duì)3109切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，死亡3人。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，由陜西煤礦安全監(jiān)察局渭南監(jiān)察分局對(duì)桑樹坪煤礦處玖拾伍萬元整（95萬元）罰款。

 

六、事故防范和整改措施

 

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范類似生產(chǎn)安全事故發(fā)生，提出如下防范建議和整改措施。

 

（一）加強(qiáng)煤層鉆孔施工管理。

 

煤層鉆孔施工采用壓風(fēng)排渣工藝時(shí)，避免選用外平鉆桿，減少摩擦產(chǎn)熱；選用外平鉆桿壓風(fēng)排渣工藝，應(yīng)采用風(fēng)水聯(lián)動(dòng)，便于及時(shí)處置孔內(nèi)的溫度異常；應(yīng)采取專用壓風(fēng)管路或穩(wěn)定風(fēng)壓的措施，提高排渣效率；在鉆孔施工地點(diǎn)應(yīng)配備防滅火器材，如沙箱和滅火器等；應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)力排渣鉆孔施工時(shí)的火災(zāi)監(jiān)測，應(yīng)在鉆孔孔口下風(fēng)側(cè)附近懸掛CO便攜儀或安裝CO傳感器。

 

（二）加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理。

 

嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》（AQ1029-2007）規(guī)定，井下所有帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10-15m處應(yīng)設(shè)置一氧化碳傳感器。

 

（三）加強(qiáng)技術(shù)管理，發(fā)揮科技引領(lǐng)作用，從根本上減少和預(yù)防事故。

 

1.加強(qiáng)安全技術(shù)措施、施工設(shè)計(jì)的編制和審批，安全技術(shù)措施要對(duì)施工中可能出現(xiàn)的致災(zāi)因素制定有針對(duì)性的防控措施。

 

2.加強(qiáng)11#煤層的防突、防治水、承壓開采和有毒有害氣體的防治工作，組織專家進(jìn)行會(huì)診，盡快完成11#煤層區(qū)劃工作，依據(jù)區(qū)劃結(jié)果制定災(zāi)害防治措施。

 

（四）強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提高企業(yè)安全管理水平。

 

1.加強(qiáng)施工隊(duì)伍管理工作，及時(shí)清退外委承包隊(duì)伍，完善礦井用工制度管理。

 

2.加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，合理安排職工入井時(shí)間；嚴(yán)格現(xiàn)場交接班制度，加強(qiáng)班組建設(shè)，夯實(shí)“三員”（安檢員、瓦檢員、班組長）責(zé)任，確保安檢員、瓦檢員、班組長現(xiàn)場確認(rèn)制度落實(shí)到位。

 

3.加強(qiáng)礦井火災(zāi)防治相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)職工對(duì)事故應(yīng)急處理能力。

 

（五）加強(qiáng)安全監(jiān)督管理，督促所屬煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。韓城礦業(yè)公司要以瓦斯、水害、火災(zāi)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查，落實(shí)包聯(lián)盯守責(zé)任制。

 

（六）理順監(jiān)管關(guān)系，確保監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。煤炭安全監(jiān)管部門要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（國辦發(fā)﹝2013﹞99號(hào)）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任的通知》（陜政辦函﹝2017﹞80號(hào)）等文件的要求，落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，確保監(jiān)管到位。

 

陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦

 

“12·2”較大火災(zāi)事故調(diào)查組

 

2018年4月9日